Skip directly to content

Effect psychoanalyse onderschat

Boektitel: 
A cohort study into the effectiveness of long-term psychoanalytic treatment for patients with personality disorders and/or chronic depression
Auteur(s): 
Caspar C. Berghout
Uitgever: 
sine nomine
Jaar van uitgave: 
2010

Het had niet ongelukkiger kunnen treffen. Twee maanden geleden heeft het College voor Zorgverzekeringen besloten dat de psychoanalyse bij gebrek aan aantoonbare werkzaamheid niet langer meer deel uitmaakt van het basispakket van de zorgverzekering. Gisteren promoveerde Caspar Berghout op een in de ruim honderdjarige geschiedenis van de psychoanalyse uniek onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalyse. Om maar meteen alle onzekerheid weg te nemen: het werkt, maar toch minder overtuigend dan in de analytische wereld altijd gedacht werd. Ik durf niet te zeggen dat de uitkomsten zodanig zijn dat het College schielijk op zijn schreden terug zal keren.

Als dat niet gebeurt, ligt dat zeker niet aan de kwaliteit van het onderzoek. Alle acht hoofdstukken van dit proefschrift zijn al eerder gepubliceerd in belangrijke internationale tijdschriften, waaronder het beroemde Bulletin of the Menninger Clinic. Er is maar heel weinig onderzoek naar de psychoanalyse gedaan, dat beantwoordt aan de eisen die daar tegenwoordig methodologisch aan gesteld worden. Berghout heeft alle patiënten in zijn onderzoek onderworpen aan een hele reeks gestandaardiseerde psychometrische instrumenten. Dat zijn vragenlijsten, die het mogelijk maken de onderzochte populatie te vergelijken met de 'gewone' bevolking. Vaak is ook goed te zien of en in hoeverre een antwoord afwijkt van wat als 'normaal' beschouwd kan worden. Niet het oordeel van de clinicus is beslissend, maar de plaats van het antwoord van de respondent op een schaal van gezond naar ziek of van licht naar zwaar loopt.

In de klinische psychologie is dat allemaal al lang gebruikelijk, maar in de psychoanalytische literatuur overheerst toch nog de casuïstiek. De analyticus beschrijft dan een geval of een bijzonder moment in de behandeling en verbindt daar een beschouwing aan. In de beste gevallen levert dat fascinerende lectuur op, die echt een verrassende en onthullende kijk op iemand's binnenleven biedt. Dat kan van het proefschrift van Caspar Berghout niet gezegd worden. De individuele patiënt komt bij hem niet aan bod. Wat overheerst zijn sterk kwantitatieve en statistische analyses waarin groepen patiënten met elkaar vergeleken worden. Niet leuk om te lezen, wel belangrijk voor de bewijsvoering.

Helemaal overtuigen zal Caspar Berghout de methodologen van het klinische onderzoek niet. Zijn onderzoek heeft niet de vorm van een Randomized Controlled Trial. De 'gouden standaard' schrijft voor dat er een controlegroep moet zijn, die de op zijn effectiviteit te onderzoeken behandeling niet krijgt. De in het onderzoek op te nemen personen moeten in hoge mate met elkaar vergelijkbaar zijn, maar de toewijzing aan de controle- en de experimentele conditie moet volstrekt toevallig zijn.

Dat is in veel gevallen al niet gemakkelijk en in het geval van de psychoanalyse zelfs praktisch bijna niet te doen. In heel Nederland worden per jaar maar 100 tot 130 voor psychoanalyse geïndiceerd en voor de betrokkenen is het niet aanvaardbaar random te worden verdeeld over wel of geen behandeling. Te meer niet, omdat een psychoanalyse al gauw meer dan vijf of zes vijf jaar in beslag neemt. Wie niet in psychoanalyse komt moet toch wel al die tijd gevolgd worden en zal ook regelmatig allerlei vragenlijsten in moeten vullen. Dat is toch al een verandering ten opzichte van helemaal geen behandeling. Tenslotte speelde in het geval van Berghout's onderzoek nog een banale, maar daarom niet minder belangrijke factor: er was geen financiering te krijgen voor een onderzoek met zo'n lange looptijd.

Ik vind dat Caspar Berghout op een slimme manier van de nood een deugd heeft gemaakt. Hij kan niet één groep patiënten vele jaren volgen en dus neemt hij vergelijkbare groepen patiënten die op hetzelfde moment in een andere behandelingsfase zijn: nog niet in behandeling, een jaar, meteen na de laatste sessie en twee jaar na afloop van de behandeling. Het is niet perfect, maar toch beter dan bijvoorbeeld alleen de eerste of de laatste twee jaar de patiënten volgen. Hij maakt bovendien een vergelijking tussen de patiënten die een klassieke bankanalyse krijgen en degenen die in psychoanalytische psychotherapie gaan. Bij de klassieke analyse ligt de patiënt op de bank en spreekt zich drie tot vijf keer per week vrij uit tegen een analyticus die achter hem ziet en die hij dus niet kan zien. Psychoanalytische psychotherapie is veel minder intensief. De patiënt komt meestal één keer per week en zit gewoon in een stoel tegenover de therapeut. De sessie heeft de vorm van een gesprek en de totale behandelingsduur is veel korter dan bij een psychoanalyse het geval is.

Psychoanalyse is niet geschikt voor psychiatrische patiënten of voor mensen met een verslaving. In principe functioneert de patiënt maatschappelijk nog goed, maar het gaat het hem - vaker nog haar - niet goed. Berghout beschrijft een groep mensen in een behoorlijk depressieve toestand, nogal geremd in het sociale contact, moeite hebbend met relaties en gekweld door angsten. De meetinstrumenten die hem ter beschikking staan, blijken overigens, ook naar zijn eigen oordeel, niet nauwkeurig of verfijnd genoeg om een goed beeld te geven van de moeilijkheden die de patiënten als persoon en door hun persoonlijkheid ondervinden.

In de meeste gevallen is men al eerder in psychotherapie geweest, maar het resultaat daarvan is toch beperkt gebleven. Ook in de psychoanalytische setting gaat het niet snel. Degenen die in psychoanalytische psychotherapie zijn laten overigens duidelijk veel sneller een verbetering in het functioneren zien dan de patiënten op de bank. Dat klopt ook wel, juist door de liggende houding en de afwachtende therapeut 'zakt' de patiënt eerst dieper weg in zijn eigen problematiek alvorens weer de weg naar boven wordt gevonden. In de gesprekstherapeutische vorm is de therapeut altijd wat directiever en de aanpak wat meer op het oplossen van problemen gericht. In een psychoanalyse is een blijvende verandering in de persoonlijkheid toch het doel en dat kost heel veel meer tijd.

De veranderingen die Berghout weet te meten, lijken op zich bescheiden. Toch zijn hun gevolgen dat niet. De patiënten voelen zich ook langere tijd na het afsluiten van de therapie en een stuk beter en ook in hun functioneren zijn ze aanzienlijk vooruit gegaan. Het ziekteverzuim is duidelijk sterk verminderd en de resultaten lijken redelijk blijvend. Berghout gaat er niet aan voorbij dat zeker de psychoanalyse een buitengewoon dure vorm van psychotherapie is. Nu al gaat het maar om een paar honderd patiënten en als straks de rekening helemaal uit eigen zak betaald zal moeten worden, zullen dat er waarschijnlijk niet meer dan enkele tientallen zijn.

Lees het proefschrift online.

Recensie door Paul Schnabel in NRC Handelsblad van Zaterdag 12 juni 2010.